TEL 0120-54-6677

必須ご希望の入校日
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フリガナ
生年月日
元号: 日 生まれ 
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(ハイフン不要 例:1600023)
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  1. 都道府県
  2. ご住所(例:新宿区西新宿3-9-2)
  3. 建物名等(イマスビル502)
国籍

(日本国籍以外の方はご記入ください)
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(ハイフン不要 例:0363005300)
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ご職業

所持免許

「あり」とお答えした方は以下設問にもご記入おい願いします。

所持免許 種類
例:普通車MT / 大型 / 中型二種 / 準中型5t限定 etc...
所持免許 有効期限 平成 年  月  日まで
※合宿卒業までに有効期限が切れる方は更新の必要があります。
所持免許に本籍地の記載
※記載がない場合、本籍地記載の住民票が必要になります。
行政処分

これまでに行政処分などを受けたことがありますか?
(処分期間が満了にならないと入校できない教習所があります)

免許取消 
→処分期間 月 まで
免許停止 
→処分期間 月 まで
無免許違反
→回数
→最終違反 月頃
免許失効 
→回数
→最終失効 月頃
視力
眼鏡使用:

片眼で0.3以上かつ両眼で0.7以上の視力がありますか?

(※眼鏡等使用の方は矯正後の視力で)
身体及び精神的障害の有無
備考欄
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