TEL 0120-54-6677

山形県内からの通学教習申込

※こちらは通学の申込みフォームとなります。合宿教習の入校申込は合宿免許ナビから申し込みをお願いします。

必須ご希望の入校日
必須ご希望の教習車種
必須お名前
必須フリガナ
必須生年月日
元号： 年 月 日 生まれ　 才
必須性別
必須郵便番号

(ハイフン不要 例：1600023)
必須ご住所
  1. 都道府県
  2. ご住所（例：新宿区西新宿3-9-2）
  3. 建物名等（イマスビル502）
必須電話番号

(ハイフン不要 例：0363005300)
必須メールアドレス
ご職業

所持免許

「あり」とお答えした方は以下設問にもご記入おい願いします。

所持免許 種類
例：普通車MT / 大型 / 中型二種 / 準中型5t限定　etc...
所持免許 有効期限 平成 年　 月　 日まで
※合宿卒業までに有効期限が切れる方は更新の必要があります。
所持免許に本籍地の記載
※記載がない場合、本籍地記載の住民票が必要になります。
行政処分

これまでに行政処分などを受けたことがありますか？
(処分期間が満了にならないと入校できない教習所があります)

免許取消　
→処分期間 年 月 まで
免許停止　
→処分期間 年 月 まで
無免許違反
→回数 回
→最終違反 年 月頃
免許失効　
→回数 回
→最終失効 年 月頃
視力
眼鏡使用：

片眼で0.3以上かつ両眼で0.7以上の視力がありますか？

（※眼鏡等使用の方は矯正後の視力で）
身体及び精神的障害の有無
備考欄
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